La questione dell'anzianità e della non autosufficienza

Chi, disabile o anziano non autosufficiente, si trova in una situazione di bisogno di cure e/o assistenza — al di là del ricovero ospedaliero d'urgenza e della riabilitazione post acuzie — deve essere "preso in carico" dalle istituzioni, che formuleranno per lui una risposta socio-sanitaria esaminando il caso sia sotto il profilo clinico-terapeutico che socio-assistenziale. Le relative procedure sono stabilite dalle singole Regioni e dagli Enti erogatori (ASL e Comuni). La legge nazionale detta tuttavia una normativa quadro inderogabile a livello locale.

In sintesi, accadrà o dovrebbe accadere che:

1. A seguito della segnalazione dell'utente o dei sanitari si apre un procedimento al Comune di residenza, che tramite i servizi sociali sarà l'interfaccia istituzionale per il cittadino. Il richiedente è tenuto alla presentazione dell'ISEE, strumento per la determinazione della situazione economica.
2. Una commissione ad hoc (medici ed assistenti sociali) valuterà: il grado di non autosufficienza, il bisogno terapeutico, la rete assistenziale/familiare, e proporrà un Piano di assistenza (ricovero in struttura / assistenza domiciliare con badanti / centro diurno ecc.). Approfondimento sui criteri di valutazione in Toscana.
3. Con il Piano di ricovero a ciclo continuo in RSA, il Comune (o la Società della Salute o l'ASL se delegata) determina l'attribuzione delle quote di spettanza dei costi della retta, che si aggirano generalmente dai 2.500 ai 3.200 euro al mese.

La quota sanitaria e la quota sociale: chi paga?

Le prestazioni ricevute in RSA si qualificano come socio-sanitarie integrate e sono regolate dall' art. 3 del D.lgs. 502/92 e successive modificazioni.

La legge prevede che la retta di ricovero sia composta da:

• Quota sanitaria (generalmente il 50%) — a carico del Sistema Sanitario Regionale tramite le ASL
• Quota sociale o alberghiera (l'altro 50%) — a carico dei Comuni, con compartecipazione dell'utente determinata in base all'ISEE socio-sanitario

La percentuale di suddivisione segue la tipologia di prestazioni erogate (DPCM 14 febbraio 2001). Per i ricoveri fuori Regione, leggi il nostro approfondimento.

I nostri suggerimenti pratici sulle rette RSA.

Il problema delle graduatorie

Anche una volta ottenuto il Piano con l'inserimento in via permanente, non è detto che il beneficiario riesca ad entrare in struttura o ad ottenere il pagamento della quota sanitaria da parte dell'ASL. A fronte di tante richieste, solo alcune vengono evase — non per assenza di posti letto, ma per disponibilità di "quote" regionali sanitarie.

Occorre controllare le graduatorie e accertarsi della trasparenza e correttezza dei criteri. Sebbene le prestazioni in esame siano ricomprese nei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) e dunque obbligatorie, c'è la tendenza a ritenerli diritti finanziariamente condizionati (validi se e in quanto finanziati).

Nei casi più gravi si consiglia di:

1. Effettuare una perizia di parte medico-legale che attesti l'improcrastinabilità del ricovero
2. Se necessario, azionare il diritto alla salute innanzi ai giudici competenti
3. Verificare i regolamenti locali (Comuni, ASL, Società della Salute) per eventuali procedure di precedenza riservate a determinate urgenze

ISEE e rette RSA: passato, presente e futuro

Prima della modifica, lo strumento ISEE ha generato — anche grazie al lavoro di ADUC — un contenzioso di notevole importanza, coinvolgendo tutta la magistratura ordinaria, amministrativa e costituzionale, volto a chiarire la portata della norma che escludeva dal calcolo i redditi dei parenti del ricoverato.

Con l'entrata in vigore del DPCM 159/2013 (gennaio 2015), il legislatore ha preso atto della non sostenibilità del principio della "evidenziazione dei soli redditi del ricoverato" e ha creato un ISEE ad hoc (ISEE socio-sanitario), con cui includere nel calcolo una componente aggiuntiva dei redditi dei soli figli.

• Rette RSA: la componente del reddito dei figli nell'ISEE socio-sanitario
• RSA: nuovo ISEE e determinazione della quota sociale, cosa cambia

La fase transitoria tra vecchio e nuovo ISEE

Non poche incertezze sono nate in relazione all'anno 2015, previsto come anno di transizione: il nuovo ISEE si applica solo per le nuove prestazioni, mentre chi già nel 2014 aveva in corso una valida determinazione delle quote in base alle vecchie regole ha mantenuto il regime precedente. Pochi Comuni hanno normato o rivisto le soglie, ma hanno comunque agito in base a ragioni di cassa.

• Rette RSA e ISEE 2015: il pasticcio romano. Lettera al Sindaco di Roma
• RSA-Roma: il Comune richiede illecitamente ISEE 2015 per prestazioni già in corso. Che fare

I redditi esenti e le franchigie: TAR Lazio e Consiglio di Stato

Le sentenze del TAR Lazio del febbraio 2015 hanno modificato — in modo immediatamente esecutivo — il Decreto ISEE, stabilendo che:

1. nella componente reddituale dell'ISEE non si computano gli emolumenti legati alla disabilità (indennità di accompagnamento ecc.)
2. le franchigie previste dal Decreto devono essere equamente adeguate e equiparate a quelle previste per i soggetti minorenni

• Disabili: Consiglio di Stato, indennità fuori dall'ISEE. Come difendersi
• RSA: nuovo ISEE cassato dal TAR Lazio ma le sentenze restano inattuate. Come difendersi

Le strutture convenzionate

Le prestazioni socio-sanitarie erogate dalla Pubblica Amministrazione possono essere rese anche da soggetti privati convenzionati. In tal caso, dette strutture operano come se fossero la P.A.: il rapporto con l'utente trova la propria fonte giuridica nelle leggi e regolamenti (inclusa la convenzione), e non in eventuali contratti privatistici di ricovero.

Questo vale sia per i rapporti con la struttura (richiesta di accesso agli atti, applicazione della L. 241/90 sul procedimento amministrativo), sia per i rapporti con il Comune o l'ASL di riferimento — questi ultimi rispondono dell'operato dei loro convenzionati. In altre parole, le strutture non possono vantare somme in base ad accordi privati ogni qual volta che l'ingresso e la permanenza in struttura è avvenuta per il tramite della P.A.

Le impegnative di pagamento e l'obbligazione alimentare

All'atto di ingresso, anche se avvenuto per il tramite dell'Amministrazione, le strutture sottopongono spesso alla firma di utenti e parenti degli atti di impegno al pagamento delle quote. Tali accordi o impegnative sono nulli, inefficaci e comunque generalmente revocabili:

• Rette RSA: le impegnative firmate dai parenti sono sempre revocabili (Corte d'Appello di Bologna)
• Rette RSA: nulle le impegnative al pagamento (Tribunale di Verona)
• Rette RSA: nulle le impegnative firmate dai parenti (Tribunale di Firenze)

Ciò vale sia che siano fatte firmare ai figli o parenti in qualità di fideiussori, sia come "tenuti agli alimenti" ex art. 433 c.c. Nessuno può sostituirsi al soggetto in difficoltà nelle richieste di obbligazioni alimentari ai propri parenti: si tratta di un diritto personalissimo, esercitabile esclusivamente in proprio oppure, in caso di incapacità, a mezzo del proprio Amministratore di Sostegno o Tutore nominato.

Il ruolo dell'amministratore di sostegno

Se la persona bisognosa di prestazioni socio-sanitarie è soggetto incapace, occorre valutare sin da subito l'opportunità di chiedere la nomina di un Amministratore di Sostegno, recandosi — anche senza avvocato — al Tribunale civile competente per territorio, presso la Cancelleria del Giudice Tutelare.

Questa procedura consente di ottenere in capo all'Amministratore nominato un'ordinanza con i poteri di rappresentanza del beneficiario, potendo così:

1. Interloquire a pieno titolo con le Amministrazioni per le richieste relative al computo della retta
2. Nominare un legale in difesa del beneficiario
3. Procedere verso i tenuti agli alimenti, laddove il beneficiario necessiti un'integrazione economica per la propria sussistenza e assistenza

Approfondimento sull'amministratore di sostegno.